問52　2023年1月応用

Ｍさんは、Ａさんに対して、健康保険の高額療養費について説明した。Ｍさんが説明した以下の文章の空欄(1)〜(4)に入る最も適切な語句または数値を、解答用紙に記入しなさい。なお、問題の性質上、明らかにできない部分は「□□□」で示してある。

「健康保険の被保険者が、同一月内に、保険医療機関等で診療を受けて支払った一部負担金等の合計が当該被保険者に係る自己負担限度額（高額療養費算定基準額）を超えた場合、所定の手続により、その超えた金額が高額療養費として支給されます。この一部負担金等の合計には、差額ベッド代、食事代、保険適用となっていない医療行為等に係る費用は含みません。１回分の一部負担金等では上限額を超えない場合でも、複数回の診療や同じ世帯にいる被扶養者の診療について、70歳未満の者は、それぞれ支払った一部負担金等が（　1　）円以上である場合は、１カ月単位で合算することができます。また、過去12カ月以内に複数回、高額療養費が支給されると、（　2　）回目から自己負担限度額が軽減される仕組みがあります。
なお、事前に保険者から限度額適用認定証の交付を受け、保険医療機関の窓口に限度額適用認定証と被保険者証を提示すると、一保険医療機関の窓口で支払う同一月内の一部負担金等は自己負担限度額までになります。また、一定の保険医療機関において（　3　）を被保険者証として利用した場合、限度額適用認定証がなくても窓口で支払う一部負担金等は自己負担限度額までになります。
仮に、Ａさんが2023年２月中に病気による入院で療養の給付を受けて総医療費が100万円となり、限度額適用認定証を提示して、初めて高額療養費の支給を受ける場合、Ａさんの所得区分が下記〈資料〉の区分イに該当するときは、保険医療機関に一部負担金等のうち□□□円を支払えばよく、実際の一部負担金等との差額（　4　）円が現物給付されることになります」

〈資料〉高額療養費の自己負担限度額（70歳未満、月額、一部抜粋）

高額療養費に関する問題です。

サラリーマンなどの会社員が加入する健康保険では、70歳未満の場合、医療費の自己負担は原則3割ですが、自己負担額には上限があり、自己負担限度額を超えた分については、高額療養費として支給されることになります。
70歳未満のみの世帯の場合、高額療養費として支給されるのは、同一月にそれぞれの病院で支払った一部負担金の世帯合計額のうち、高額療養費算定基準額（自己負担限度額）を超えた分の金額です（世帯合算）。ただし、世帯合計できるのは、１つの保険に加入する被保険者と被扶養者のグループだけで、同一世帯内で同月内の自己負担額が21,000円以上のもののみです。

また、同一世帯で直近1年間に3回（3ヶ月）以上高額療養費を支給されている場合、4回目からは自己負担限度額が軽減されます（多数該当）。

なお、70歳未満の人と、70歳以上75歳未満で住民税非課税世帯の人は、事前に手続きをした上で「（国民）健康保険限度額適用認定証」を提示すると、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができますが、個人番号（マイナンバー）カードを被保険者証とした場合には、限度額適用認定証が不要（カードリーダーのある医療機関のみ）となります。

本来の窓口負担額＝総医療費×3割
　　　　　　　　＝1000,000円×3割＝300,000円

健康保険の自己負担限度額は、被保険者の基準所得額で区分されており、適用区分イのAさんの自己負担限度額は、
167,400円＋(総医療費−558,000円)×１％　となります。
自己負担限度額＝167,400円＋(1000,000円−558,000円)×1％
　　　　　　　＝167,400円＋4,420円
　　　　　　　＝171,820円

従って、高額療養費＝本来の窓口負担額−自己負担限度額
　　　　　　　　　＝300,000円−171,820円＝128,180円

以上により正解は、(1)21,000（円）　(2)４（回目）
(3)個人番号（マイナンバー）カード　(4)128,180（円）

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