問51　2023年1月応用

Ｍさんは、Ａさんに対して、健康保険の療養の給付と保険外併用療養費について説明した。Ｍさんが説明した以下の文章の空欄(1)〜(5)に入る最も適切な語句または数値を、解答用紙に記入しなさい。なお、問題の性質上、明らかにできない部分は「□□□」で示してある。

「健康保険の被保険者が業務災害・通勤災害以外の事由により病気やケガをしたときは、健康保険の療養の給付を受けることができます。70歳未満の被保険者の場合、原則として、医療費の（　1　）割を一部負担金として保険医療機関等の窓口で支払います。
健康保険では、保険が適用されない診療を受けると、原則として、保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担となります。ただし、保険外診療を受ける場合であっても、（　2　）、（　3　）、□□□については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金相当額を支払うこととなり、残りの額は保険外併用療養費として健康保険から給付が行われます。
なお、（　2　）とは、厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養（□□□を除く）として厚生労働大臣が定めるものとされており、先進医療や治験に係る診療等が該当します。また、（　3　）とは、被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養とされており、一般病床数（　4　）床以上の地域医療支援病院で紹介状なしに初診を受けた場合等が該当します。
仮に、70歳未満の被保険者が（　2　）を受け、医療費が100万円で、その内訳が先進医療に係る費用が30万円と通常の治療と共通する部分に係る費用が70万円であった場合、保険外併用療養費として支給される金額は（　5　）万円となります」

健康保険の療養の給付・保険外併用療養費に関する問題です。

サラリーマンなどの会社員が加入する健康保険では、70歳未満の場合、医療費の自己負担は原則3割です。

また、健康保険適用外の診療を受けた場合でも、厚生労働大臣が定めた一定の保険外診療（評価療養・選定療養・患者申出療養）については、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）には保険が適用されるため、7割は保険外併用療養費が支給、自己負担は3割です。
●評価療養：厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養（例：先進医療、治験）
●選定療養：厚生労働大臣が定める患者の快適性・利便性に関する療養、医療機関や医療行為等の選択に関する療養（例：差額ベッド代、病床数200床以上の大病院への紹介状無しの初診）
●患者申出療養：患者の申出を起点とした、先進的な医療技術（先進医療や治験に該当しないもの）を用いた療養

総医療費は100万円で、保険外診療分が30万円ですから、保険適用分（保険適用の総医療費）は70万円です。
このうち、7割が保険外併用療養費、残り3割が自己負担となるわけです。
保険外併用療養費＝(100万円−30万円)×7割＝49万円

以上により正解は、(1)３（割）　(2)評価療養　(3)選定療養
(4)200（床）　(5)49（万円）

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