問52　2009年9月応用

Ａさんが，Ｂさんの療養に要する費用について，健康保険からの高額療養費を現物給付として受ける場合，Ｃさんが，以下の＜資料＞を使用して説明した次の文章の空欄(1)〜(3)に入る最も適切な数値を，解答用紙に記入しなさい。

平成19年４月から，健康保険の被保険者または被扶養者が入院した場合，一医療機関の窓口で支払う一部負担金を，その世帯の所得区分に応じた自己負担限度額までとすることができる制度が（ 1 ）歳未満の者にも拡大された。

ただし，この制度を利用するためには，事前に保険者に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出し，「健康保険限度額適用認定証」の交付を受け，医療機関の窓口に健康保険限度額適用認定証と被保険者証を提出することが必要となる。

仮に，平成21年９月に，Ｂさんの病気入院で900千円の医療費がかかり，事前に健康保険限度額適用認定証の交付を受けていた場合，Ａさんは，医療機関に一部負担金のうち（ ２ ）円を支払えばよく，実際の一部負担金との差額（ ３ ）円が現物給付されることになる。

＜資料＞ 医療費の自己負担限度額（月額）
所得区分 　　　　自己負担限度額
上位所得者 　：150,000円＋（医療費−500,000円）×１％
一　般 　　　　 ：  80,100円＋（医療費−267,000円）×１％
低所得者 　　 ：  35,400円

健康保険の高額療養費制度に関する問題です。

病気や怪我などで多額の医療費がかかったときに助かるのが、高額療養費制度です。
医療費が一定のラインを超えた場合、超えた分については保険で面倒を見てくれるので、患者は自己負担分だけで良い、という制度です。

しかし、以前は70歳未満の人は、一旦高額の医療費全額を病院の窓口で支払って、後日健康保険に対して自己負担を超えた分を請求する、という方式でした。
この場合、まとまった現金がない人は、高額医療を受けられなかったり、借金したり、それに備えて保険に加入したりしていました。

しかし、それでは貧乏な人は困るでしょ、っということで、70歳未満の人も窓口支払うのは自己負担分だけという制度になったわけです。
（保険会社のセールストークの武器が一つ減ったとも言えますね（笑）。）
よって、(1)の正解は70。

次に問題文の例ですが、Aさんが上位所得者、一般、低所得者、どれなのかで変わってきます。
上位所得者とは、標準報酬月額530千円以上の人で、低所得者は住民税非課税世帯等です。

問題文の設定で、Aさんの標準報酬月額は560千円なので、上位所得者です。
よって自己負担限度額は、150,000円＋（900,000円−500,000円）×１％＝154,000円

通常医療費は3割負担ですから、本来は900,000円の3割、つまり270,000円を自己負担するところです。
よって現物給付されるのは、270,000円−154,000円＝116,000円
正解は、（2）154,000、（3）116,000

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