問52　2010年9月応用

Ａさんが，Ｂさんの療養に要する費用について，健康保険から高額療養費の支給を受ける場合，Ｃさんが，以下の＜資料＞を使用して説明した次の文章の空欄(1)〜(3)に入る最も適切な数値を，解答用紙に記入しなさい。

高額療養費は，同一月に，同一医療機関で，療養の給付を受けたときに窓口で支払った一部負担金等の額が自己負担限度額を超えた場合に，被保険者の請求に基づいて支給される現金給付である。

（ 1 ）歳未満の者が，事前に保険者から，「健康保険限度額適用認定証」の交付を受け，医療機関の窓口に当該認定証と被保険者証を提出すると，窓口での支払額が自己負担限度額までとなり，高額療養費が現物給付として支給される。

仮に，平成22年９月に，Ｂさんの病気による入院で840千円の医療費（保険適用分）がかかり，事前に「健康保険限度額適用認定証」と被保険者証を医療機関の窓口に提出した場合，Ａさんは，医療機関に自己負担限度額の（ 2 ）円を支払えばよく，一部負担金との差額（ 3 ）円が現物給付されることになる。

健康保険から高額療養費の支給に関する問題です。

以前は70歳未満の人は、一旦高額の医療費全額を病院の窓口で支払って、後日健康保険に対して自己負担を超えた分を請求する、という方式でした。

しかし、それでは貧乏な人は困るでしょ、っということで、事前に保険者から，「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けて、窓口で被保険者証とともに提示すれば、70歳未満の人も窓口支払うのは自己負担分だけという制度になったわけです。

よって、(1)の正解は　70　。

次に問題文の例ですが、Aさんが上位所得者、一般、低所得者、どれなのかで変わってきます。

上位所得者とは、標準報酬月額530千円以上の人で、低所得者は住民税非課税世帯等です。

問題文の設定で、Aさんの標準報酬月額は280千円なので、一般所得者です。
よって自己負担限度額は、80,100円＋（840,000円−267,000円）×１％＝85,830円

通常医療費は3割負担ですから、本来は840,000円の3割、つまり252,000円を自己負担するところです。
よって現物給付されるのは、252,000円−85,830円＝166,170円

正解は、　（2）85,830、　（3）166,170

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