問52 2014年1月応用
問52 問題文
Ａさんが，妻Ｂさんの療養に要する費用について，健康保険からの高額療養費を現物給付として受ける場合，Ｍさんが，下記の〈資料〉を使用して説明した以下の文章の空欄(1)〜(3)に入る最も適切な数値を，解答用紙に記入しなさい。
「健康保険の被保険者または被扶養者が入院した場合，一医療機関の窓口で支払う同月内の一部負担金を，その世帯の所得区分に応じた自己負担限度額までとすることができます。ただし，（ 1 ）歳未満の者がこの制度を利用するためには，事前に保険者に健康保険限度額適用認定申請書を提出し，健康保険限度額適用認定証の交付を受けて，医療機関の窓口に健康保険限度額適用認定証と健康保険被保険者証を提出する必要があります。
仮に，平成26年１月中に，妻Ｂさんが病気による入院で850,000円の医療費（すべて健康保険の保険給付の対象となるもの）がかかり，事前に健康保険限度額適用認定証の交付を受け，所定の手続をした場合，Ａさんは，医療機関に一部負担金のうち（ 2 ）円を支払えばよく，実際の一部負担金との差額（ 3 ）円が現物給付されることになります」
〈資料〉医療費の自己負担限度額（月額）
上位所得者：150,000円＋（医療費−500,000円）×１％
一般 ：80,100円＋（医療費−267,000円）×１％
低所得者 ：35,400円
問52 解答・解説
高額療養費制度に関する問題です。
サラリーマンなどの会社員が加入する健康保険では、70歳未満の場合、医療費の自己負担は原則3割ですが、自己負担額には上限があり、自己負担限度額を超えた分については、高額療養費として支給されることになります。
ただし、70歳未満の人と、70歳以上75歳未満で住民税非課税世帯の人は、事前に手続きをした上で「健康保険限度額適用認定証」の提示すると、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。
Ｂさんの窓口負担額＝総医療費×3割
＝850,000円×3割＝255,000円
自己負担限度額は、世帯の所得と被保険者の年齢で区別（上位所得者・一般・低所得者の3区分）されており、上位所得者とは、標準報酬月額53万円以上の被保険者・被扶養者のことで、低所得者とは住民税非課税世帯等のことです。
よって、標準報酬月額28万円のAさんの被扶養者である妻Bさんは、「一般」区分となります。
70歳未満の一般所得者の自己負担限度額は、80,100円＋(総医療費−267,000円)×1％ ですので、
自己負担限度額＝80,100円＋(850,000円−267,000円)×1％
＝80,100円＋5,830円
＝85,930円
従って、高額療養費＝窓口負担額−自己負担限度額
＝255,000円−85,930円＝169,070円
以上により正解は、(1)70 (2)85,930 (3)169,070
問51
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