問52　2015年10月応用

Ａさんが、妻Ｂさんの療養に要する費用について、健康保険からの高額療養費を現物給付として受ける場合、Ｍさんが、下記の〈資料〉を使用して説明した以下の文章の空欄(1)〜(3)に入る最も適切な数値を、解答用紙に記入しなさい。

「健康保険の被保険者または被扶養者が入院した場合、一医療機関の窓口で支払う同一月内の一部負担金を、その世帯の所得区分に応じた自己負担限度額までとすることができます。ただし、（　1　）歳未満の者がこの制度を利用するためには、事前に保険者から『健康保険限度額適用認定証』の交付を受け、医療機関の窓口に当該認定証と健康保険被保険者証を提示する必要があります。
仮に、平成27年11月中に、妻Ｂさんが病気による入院で80万円の医療費（すべて健康保険の保険給付の対象となるもの）がかかり、事前に『健康保険限度額適用認定証』の交付を受け、所定の手続をした場合、Ａさんは、医療機関に一部負担金のうち（　2　）円を支払えばよく、実際の一部負担金との差額（　3　）円が現物給付されることになります」

〈資料〉医療費の自己負担限度額（月額）

高額療養費制度に関する問題です。

サラリーマンなどの会社員が加入する健康保険では、70歳未満の場合、医療費の自己負担は原則3割ですが、自己負担額には上限があり、自己負担限度額を超えた分については、高額療養費として支給されることになります。

ただし、70歳未満の人と、70歳以上75歳未満で住民税非課税世帯の人は、事前に手続きをした上で「健康保険限度額適用認定証」の提示すると、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

本来の窓口負担額＝総医療費×3割
　　　　　　　　＝800,000円×3割＝240,000円

自己負担限度額は、被保険者の標準報酬月額で区分されており、標準報酬月額62万円のAさんの自己負担限度額は、
167,400円＋(総医療費−558,000円)×１％　となります。
自己負担限度額＝167,400円＋(800,000円−558,000円)×1％
　　　　　　　＝167,400円＋1,420円
　　　　　　　＝169,820円

従って、高額療養費＝本来の窓口負担額−自己負担限度額
　　　　　　　　　＝240,000円−169,820円＝70,180円

以上により正解は、(1)70（歳）　　(2)169,820（円）　　(3)70,180（円）

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