問51　2016年1月応用

Ｍさんは、Ａさんに対して、健康保険の傷病手当金および公的介護保険（以下、「介護保険」という）の保険給付等について説明した。Ｍさんが、Ａさんに対して説明した以下の文章�Tおよび�Uの下線部(1)〜(3)のうち、最も不適切なものをそれぞれ１つ選び、その適切な内容について簡潔に説明しなさい。

�T 「仮に、Ａさんが私傷病による療養のため連続して４日以上労務に服することができず、その期間について事業主から給与が支払われない場合、Ａさんは、休業した４日目以降の日について、加入している全国健康保険協会の都道府県支部に対して、傷病手当金の支給を請求することができます。
傷病手当金の額は、１日につき、Ａさんの(1)標準報酬日額の６割相当額です。また、傷病手当金の支給期間は、同一の疾病または負傷およびこれにより発した疾病に関しては、(2)その支給開始日から起算して１年６カ月が限度となります。
なお、傷病手当金の支給要件を満たした者に対して事業主から給与が支払われる場合であっても、その支払われる給与の額が傷病手当金の額より少ないときには、(3)その差額が傷病手当金として支給されます」

�U 「介護保険の被保険者が、当該制度から保険給付を受けるためには、(1)市町村（特別区を含む）から要介護認定または要支援認定を受ける必要があります。ただし、40歳以上65歳未満の第２号被保険者については、初老期における認知症や脳血管疾患などの特定疾病が原因で要介護状態または要支援状態となった場合に限り、保険給付を受けることができます。
要介護認定を受けた被保険者は介護給付を受けることができ、要支援認定を受けた被保険者は予防給付を受けることができます。ただし、介護給付の施設サービスのうち、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）を新たに利用することができる要介護被保険者は、原則として、(2)要介護状態区分が４以上の者に限られます。
介護保険の介護サービス（または介護予防サービス）を利用した被保険者は、費用の一部を負担する必要があります。介護保険の自己負担割合は、(3)第１号被保険者本人の合計所得金額が160万円以上、かつ、同一世帯の第１号被保険者の年金収入とその他の合計所得金額の合計が一定額以上の場合は２割、それ以外の場合は１割です」

健康保険の傷病手当金・公的介護保険に関する問題です。

�T
(1)は、不適切。健康保険の傷病手当金の支給額は休業1日につき標準報酬日額の３分の２です。

(2)は、適切。健康保険の傷病手当金の支給期間は、同一の病気やケガであれば、支給開始日から起算して1年6ヶ月が限度です。

(3)は、適切。休業期間中に給与が出る場合には、傷病手当金は支給されませんが、給与額が傷病手当金を下回るときは、差額相当の傷病手当金が支給されます。

�U
(1)は、適切。介護保険の被保険者は、65歳以上の第1号被保険者と、40歳以上65歳未満の第2号被保険者の2種類で、保険給付を受けるためには市町村から「要介護・要支援認定」を受ける必要があります。

(2)は、不適切。介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）は、病気や障害により自力で生活することが難しく、在宅介護も困難な要介護者に対し、日常生活上の介護や療養上の世話などを提供する施設ですので、生活全般におけるサポートが必要とされる要介護状態区分が3以上の人のみ入所可能です（特段の事情があれば区分2以下でも可能）。

(3)は、適切。介護保険の自己負担は原則１割です（食費・居住費等を除く）が、65歳以上の第1号被保険者で合計所得160万円以上、かつ年金収入とその他の所得との合計が単身で280万円・2人以上の世帯で346万円以上の場合は2割負担となります。

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