問2 2020年1月基礎

問2 問題文と解答・解説

問2 問題文

全国健康保険協会管掌健康保険の高額療養費に関する次の記述のうち、最も不適切なものはどれか。なお、各選択肢において、被保険者および被扶養者は、いずれも70歳未満であるものとする。

1) 高額療養費の算定上、合算することができる医療費の一部負担金等は、被保険者または被扶養者が同一月内にそれぞれ医療機関等に支払ったもので、所定の基準により算出された金額が2万1,000円以上のものとされている。

2) 高額療養費の算定上、合算する医療費の一部負担金等の額は、支払った医療機関等が同一であっても、医科診療と歯科診療に分けて、かつ、入院診療と外来診療に分けて、別個に算出する。

3) 入院時の食事療養および生活療養に係る費用、差額ベッド代や保険外診療に係る費用、医療機関等から交付された院外処方せんにより調剤薬局で支払った費用は、高額療養費の算定上、いずれも対象とならない。

4) 高額療養費の支給を受ける場合において、当該療養があった月以前の12カ月以内に既に3カ月以上、同一の保険者から高額療養費の支給を受けているときは、高額療養費の算定上、自己負担限度額(高額療養費算定基準額)が軽減される。

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問2 解答・解説

健康保険に関する問題です。

1) は、適切。70歳未満のみの世帯の場合、高額療養費として支給されるのは、同一月にそれぞれの病院で支払った一部負担金の世帯合計額のうち、高額療養費算定基準額(自己負担限度額)を超えた分の金額です(世帯合算)。ただし、世帯合計できるのは、1つの保険に加入する被保険者と被扶養者のグループだけで、同一世帯内で同月内の自己負担額が21,000円以上のもののみです。

2) は、適切。高額療養費を算定する際の自己負担額は、同じ医療機関であっても、医科と歯科、さらに入院と外来に分けて、計算します。

3) は、不適切。高額療養費の算定における一部負担金(自己負担額)には、入院時の食事代や保険適用外の差額ベッド代は含まれません
よって、高額療養費制度を利用しても、入院時の食事代や差額ベッド代は自分自身で負担することになります。
これに対し、処方せんが交付された医薬品費用は、通院(外来)診療の一環として判断されるため、高額療養費の対象です。

4) は、適切。同一世帯で直近1年間に3回(3ヶ月)以上高額療養費を支給されている場合、4回目からは自己負担限度額が軽減されます(多数該当)。

よって正解は、3

問1      問3

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